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訪談時(shí)間：2025年04月24日 14:50-15:35
訪談嘉賓：東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊
訪談地點(diǎn)：東至縣政務(wù)中心大樓617會(huì)議室
主辦單位：東至縣政府網(wǎng)
訪談簡(jiǎn)介：
2024年11月22日，省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的實(shí)施意見》，建立了“兩個(gè)激勵(lì)”和“兩個(gè)約束”機(jī)制，更好地落實(shí)依法參保，鼓勵(lì)連續(xù)參保，減少選擇性參保、投機(jī)參保等斷?，F(xiàn)象。 2024年12月26日，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)?；鹬Ц斗秶耐ㄖ罚ㄍ钺t(yī)保發(fā)〔2024〕7號(hào)），自2025年1月1日起施行。優(yōu)化完善并規(guī)范統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民門診、住院、大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、意外傷害等待遇保障政策，通過統(tǒng)一住院及大病保險(xiǎn)等保障政策，使參保群眾享有更加普惠、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障待遇，對(duì)于建設(shè)公平醫(yī)保，扎實(shí)推進(jìn)共同富裕，具有重要意義。
結(jié)束語
提問 15、【湯***】 (15:29:09)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，依托國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)公共服務(wù)子系統(tǒng)，已將參保繳費(fèi)、異地備案、參保證明打印、慢特病認(rèn)定、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院查詢、醫(yī)保目錄查詢等75項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)“上網(wǎng)”，群眾可通過國家醫(yī)保APP、皖事通APP、醫(yī)保門戶網(wǎng)站或微信公眾號(hào)等多渠道查詢或辦理，實(shí)現(xiàn)高頻業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。具體操作方式可詳見“安徽省醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)-微互動(dòng)-e保攻略專欄-《安徽e保攻略（第1期）-教您掌上辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)》。
[15:33:22]提問 14、【y***】 (15:24:32)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，目前已將83種慢性病、特殊病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。慢特病認(rèn)定分為線上和線下模式。
（1）線上認(rèn)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員可在“池州醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)中“智慧醫(yī)?！被蛲钍峦ㄊ謾C(jī)APP內(nèi)安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)自主申報(bào),上傳申請(qǐng)病種相關(guān)的住院、門診病歷資料（包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或者手術(shù)記錄、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、功能檢查報(bào)告單等)即可完成申報(bào)，申報(bào)、認(rèn)定進(jìn)度和辦理結(jié)果均可在網(wǎng)上查看。
（2）線下辦理。由參保人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交相關(guān)申報(bào)材料。
[15:28:38]提問 13、【w***】 (15:21:21)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方，在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工可報(bào)費(fèi)用按起付線200元，報(bào)銷比例60%，2000元年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷；退休職工可報(bào)費(fèi)用按起付線200元，報(bào)銷比例70%，3000元年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷。
[15:23:12]提問 12、【王***】 (15:19:30)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，對(duì)于國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種,目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的,罕見病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用,大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單行支付。統(tǒng)一起付線為 2 萬元,起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例報(bào)銷,支付金額計(jì)入大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。已辦理異地長期居住備案的跨省人員罕見病待遇按照省內(nèi)政策執(zhí)行;異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員以及異地急診搶救人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn),未轉(zhuǎn)診的臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。
[15:20:46]提問 11、【不***】 (15:17:49)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，目前惡性腫瘤、器官移植、透析、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎10個(gè)病種已開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參?；颊弋惖鼐歪t(yī)備案后持醫(yī)保電子憑證或社保卡到已開通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在門診掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，需主動(dòng)告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種資格，可在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如未能在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功，參保人可帶發(fā)票、處方、費(fèi)用清單、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷。
[15:19:19]提問 10、【李***】 (15:15:54)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保城鄉(xiāng)居民在省內(nèi)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)且納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的輔助生殖門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。醫(yī)保實(shí)行單行支付，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用居民醫(yī)保報(bào)銷比例為50%，年度最高支付限額為1萬元。
[15:17:54]提問 9、【朱***】 (15:13:47)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，“二次報(bào)銷”一般指的是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員都會(huì)自動(dòng)獲得城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇資格。參保居民患門診慢特病或住院經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，一年內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的可報(bào)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)“門檻費(fèi)”1.5萬元的部分，大病保險(xiǎn)實(shí)行分段費(fèi)用報(bào)銷：0—5萬元（含5萬元）報(bào)銷比例60%；5—10萬元（含10萬元）報(bào)銷比例65%；10—20萬元（含20萬元）報(bào)銷比例75%；20萬元以上報(bào)銷比例80%。大病保險(xiǎn)基金支付范圍參照基本醫(yī)保執(zhí)行。已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內(nèi)市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降15個(gè)百分點(diǎn)。省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷封頂線為30萬元。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%，大病保險(xiǎn)各分段支付比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消“封頂線”。
[15:15:36]提問 8、【h***】 (15:10:31)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，（1）門診慢特病報(bào)銷?；疾〗?jīng)認(rèn)定符合83種疾病范圍在省內(nèi)市外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降15個(gè)百分點(diǎn)；在省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。
（2）大額普通門診。在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生不屬于慢特病范疇內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，超過1000元起付線的可報(bào)費(fèi)用按45%的比例報(bào)銷，年度封頂線2500元。
（3）住院報(bào)銷。到市域外（不含省外）的省、市、縣、鄉(xiāng)各類別醫(yī)院住院的，按照各類別醫(yī)院的“門檻費(fèi)”增加0.5倍，已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。到省外醫(yī)院住院的，“門檻費(fèi)”按當(dāng)次住院總費(fèi)用的20%（低于2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例為60%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例為50%。
[15:13:40]提問 7、【好***】 (15:08:49)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，可通過補(bǔ)繳斷保年份費(fèi)用縮短等待期（每補(bǔ)繳1年減1個(gè)月），補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按申請(qǐng)當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后變動(dòng)待遇等待期不少于3個(gè)月，加上固定等待期，則至少需要等待6個(gè)月。
新生兒、跨省連續(xù)參保人員、職工與居民醫(yī)保切換參保（中斷≤3個(gè)月）無需等待期。
[15:10:58]提問 6、【5***】 (15:06:57)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后，不算斷保人員。參保人連續(xù)參保已滿2年但中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的或連續(xù)參保不足2年，算作斷保人員。每多斷保1年，指中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月或居民沒有繳納相應(yīng)年度醫(yī)保費(fèi)。
居民參保人，因就業(yè)等原因參加職工醫(yī)保，不算斷保。居民參保人跨省份參保，不算斷保，激勵(lì)年限可以隨本人連續(xù)計(jì)算，享受額度要根據(jù)參保地的具體標(biāo)準(zhǔn)確定。
政策執(zhí)行時(shí)間是從2025年起，之前的連續(xù)參保年限不算。如新考入大學(xué)的大學(xué)生，在原籍時(shí)多年未參，只要考入大學(xué)后繳納2025年醫(yī)保費(fèi)用，就開始累計(jì)計(jì)算年限。
[15:08:21]提問 5、【k***】 (15:04:17)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（《民法典》第1045條規(guī)定的近親屬）的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分、近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥產(chǎn)生的個(gè)人自付費(fèi)用。
[15:06:26]提問 4、【B***】 (15:01:25)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，居民醫(yī)保參保激勵(lì)政策包含：
1.連續(xù)參保激勵(lì)政策。
連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每續(xù)保1年，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高3000元（累計(jì)不超過原封頂線20%）。
2.零報(bào)銷激勵(lì)政策。
若參保人當(dāng)年未使用醫(yī)保報(bào)銷（含住院、普通門診、門診慢特病等），次年大病保險(xiǎn)限額提高3000元。
連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，累計(jì)提高總額不超過6萬元。
[15:03:54]提問 3、【李***】 (14:58:01)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保居民按參保年度和政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇。包括普通門診、“兩病”門診用藥、慢性病特殊病門診、普通疾病住院、生育分娩醫(yī)療費(fèi)用、“雙通道”藥品、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障待遇。簡(jiǎn)要概括起來就是“四個(gè)?！?。保住院：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~30萬。保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。在做好住院保障的基礎(chǔ)上，將83種治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費(fèi)用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。同時(shí)，普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費(fèi)用而非病種對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例55%。將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入保障范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。保大?。簾o需另行繳費(fèi)即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障，參?；颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。保生育：生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障持續(xù)加強(qiáng)，居民醫(yī)保不僅保障參保人門診和住院就醫(yī)費(fèi)用，對(duì)分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用也有保障，2025年參保人員分娩住院定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為順產(chǎn)1600元、剖宮產(chǎn)2400元，較往年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加一倍。
[15:00:43]提問 2、【A***】 (14:55:07)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，2025年3月1日后參保，需執(zhí)行3個(gè)月固定等待期，斷保每超1年額外增加1個(gè)月等待期（待遇等待期不設(shè)上限），等待期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷。
舉例說明：
情形一：未在2025年2月28日前繳費(fèi)，于3月5日參保，需等待至6月5日后生效，等待期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷。
情形二：2025年度未參保，到2026年度參保時(shí)在集中繳費(fèi)期參保，仍然需等3個(gè)月，4月1日起享受待遇。
情形三：2025年度未參保，2026年度參保時(shí)未在集中繳費(fèi)期參保，需在參保后等待3個(gè)月，比如1月2日參保，4月2日后才能享受待遇
情形四：2025 年度未參保，2026年度也未參保，等待期為3固定等待期)+1(變動(dòng)等待期)=4個(gè)月，即如果2027年度集中繳費(fèi)期參保，需要在2027年5月1日后享受待遇。如果參保人愿意修復(fù)變動(dòng)等待期，可以通過繳費(fèi)修復(fù)1個(gè)月，需等待3個(gè)月。
情形五：2025-2029年度連續(xù)5年未參加居民醫(yī)保，等待期為3(固定等待期)+4(變動(dòng)等待期)=7個(gè)月，即如果2030年度集中繳費(fèi)期參保，需要在2030年8月1日后才可享受待遇如果參保人愿意修復(fù)變動(dòng)等待期，可以通過繳費(fèi)修復(fù)1個(gè)月，固定等待期+變動(dòng)等待期之和不得少于6個(gè)月。
[14:57:56]提問 1、【僅***】 (14:51:19)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，（1）自2025年起，建立對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。連續(xù)參保激勵(lì)。對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高3000元。基金零報(bào)銷激勵(lì)。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元，累計(jì)提高總額不超過6萬元。
（2）自2025年起，除特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。修復(fù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照修復(fù)繳費(fèi)當(dāng)年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險(xiǎn)年度最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額不超過6萬元。
[14:54:39]歡迎詞
本期在線訪談共收到網(wǎng)友提問15條，現(xiàn)場(chǎng)回復(fù)15條，現(xiàn)場(chǎng)回復(fù)率100%。
非訪談時(shí)間，請(qǐng)于正式訪談時(shí)間內(nèi)發(fā)言。
謝謝您的參與！
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歡迎詞
【祝磊】各位網(wǎng)民朋友，大家下午好！我是縣醫(yī)保局服務(wù)中心主任祝磊，首先非常感謝縣政府網(wǎng)站再次為我們提供這次與網(wǎng)民朋友進(jìn)行在線交流的機(jī)會(huì)，在此代表縣醫(yī)保局向一直關(guān)心和支持我縣醫(yī)保工作的網(wǎng)民朋友表示真摯的感謝！今天，我與廣大網(wǎng)民朋友一起進(jìn)行在線交流和探討，悉心聽取大家的意見和建議，認(rèn)真解答大家的咨詢和疑惑。希望能通過本次在線訪談，努力改進(jìn)我們的工作，為網(wǎng)民朋友提供更加優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保服務(wù)，推進(jìn)我縣醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
【主持人】謝謝祝主任，今天我們?cè)L談的主題是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制暨2025年政策新變化專題解讀”請(qǐng)簡(jiǎn)要做一個(gè)介紹。
【祝磊】好的。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，2024年8月1日，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)），建立了“兩個(gè)激勵(lì)”和“兩個(gè)約束”機(jī)制，更好地落實(shí)依法參保，鼓勵(lì)連續(xù)參保，減少選擇性參保、投機(jī)參保等斷?，F(xiàn)象。發(fā)布后，參保人可以享有五大紅利：“放、擴(kuò)、提、獎(jiǎng)、便”。分別是“放”，即進(jìn)一步放開放寬參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。提出超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制?！皵U(kuò)”，即擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬?！疤帷?，即連續(xù)參加居民醫(yī)保人員提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。“獎(jiǎng)”，即建立居民醫(yī)?；鹆銏?bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額?！氨恪?，即更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)更多村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)并直接結(jié)算，推動(dòng)集采藥品在基層落地。
2024年12月26日，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保基金支付范圍的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號(hào)），自2025年1月1日起施行。優(yōu)化完善并規(guī)范統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民門診、住院、大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、意外傷害等待遇保障政策，通過統(tǒng)一住院及大病保險(xiǎn)等保障政策，使參保群眾享有更加普惠、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障待遇，對(duì)于建設(shè)公平醫(yī)保，扎實(shí)推進(jìn)共同富裕，具有重要意義。
【主持人】已經(jīng)有網(wǎng)友開始提問了，請(qǐng)祝主任作答，也請(qǐng)各位網(wǎng)友繼續(xù)踴躍提問。
提問 1、【僅***】 (14:51:19)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，（1）自2025年起，建立對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。連續(xù)參保激勵(lì)。對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高3000元?；鹆銏?bào)銷激勵(lì)。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元，累計(jì)提高總額不超過6萬元。
（2）自2025年起，除特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。修復(fù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照修復(fù)繳費(fèi)當(dāng)年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險(xiǎn)年度最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額不超過6萬元。
[14:54:39]提問 2、【A***】 (14:55:07)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，2025年3月1日后參保，需執(zhí)行3個(gè)月固定等待期，斷保每超1年額外增加1個(gè)月等待期（待遇等待期不設(shè)上限），等待期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷。
舉例說明：
情形一：未在2025年2月28日前繳費(fèi)，于3月5日參保，需等待至6月5日后生效，等待期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷。
情形二：2025年度未參保，到2026年度參保時(shí)在集中繳費(fèi)期參保，仍然需等3個(gè)月，4月1日起享受待遇。
情形三：2025年度未參保，2026年度參保時(shí)未在集中繳費(fèi)期參保，需在參保后等待3個(gè)月，比如1月2日參保，4月2日后才能享受待遇
情形四：2025 年度未參保，2026年度也未參保，等待期為3固定等待期)+1(變動(dòng)等待期)=4個(gè)月，即如果2027年度集中繳費(fèi)期參保，需要在2027年5月1日后享受待遇。如果參保人愿意修復(fù)變動(dòng)等待期，可以通過繳費(fèi)修復(fù)1個(gè)月，需等待3個(gè)月。
情形五：2025-2029年度連續(xù)5年未參加居民醫(yī)保，等待期為3(固定等待期)+4(變動(dòng)等待期)=7個(gè)月，即如果2030年度集中繳費(fèi)期參保，需要在2030年8月1日后才可享受待遇如果參保人愿意修復(fù)變動(dòng)等待期，可以通過繳費(fèi)修復(fù)1個(gè)月，固定等待期+變動(dòng)等待期之和不得少于6個(gè)月。
[14:57:56]提問 3、【李***】 (14:58:01)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保居民按參保年度和政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇。包括普通門診、“兩病”門診用藥、慢性病特殊病門診、普通疾病住院、生育分娩醫(yī)療費(fèi)用、“雙通道”藥品、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障待遇。簡(jiǎn)要概括起來就是“四個(gè)?！?。保住院：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右，醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~30萬。保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。在做好住院保障的基礎(chǔ)上，將83種治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費(fèi)用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。同時(shí)，普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費(fèi)用而非病種對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例55%。將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入保障范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。保大?。簾o需另行繳費(fèi)即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障，參保患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。保生育：生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障持續(xù)加強(qiáng)，居民醫(yī)保不僅保障參保人門診和住院就醫(yī)費(fèi)用，對(duì)分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用也有保障，2025年參保人員分娩住院定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為順產(chǎn)1600元、剖宮產(chǎn)2400元，較往年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加一倍。
[15:00:43]提問 4、【B***】 (15:01:25)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，居民醫(yī)保參保激勵(lì)政策包含：
1.連續(xù)參保激勵(lì)政策。
連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每續(xù)保1年，大病保險(xiǎn)最高支付限額提高3000元（累計(jì)不超過原封頂線20%）。
2.零報(bào)銷激勵(lì)政策。
若參保人當(dāng)年未使用醫(yī)保報(bào)銷（含住院、普通門診、門診慢特病等），次年大病保險(xiǎn)限額提高3000元。
連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，累計(jì)提高總額不超過6萬元。
[15:03:54]提問 5、【k***】 (15:04:17)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女（《民法典》第1045條規(guī)定的近親屬）的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分、近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥產(chǎn)生的個(gè)人自付費(fèi)用。
[15:06:26]提問 6、【5***】 (15:06:57)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后，不算斷保人員。參保人連續(xù)參保已滿2年但中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的或連續(xù)參保不足2年，算作斷保人員。每多斷保1年，指中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月或居民沒有繳納相應(yīng)年度醫(yī)保費(fèi)。
居民參保人，因就業(yè)等原因參加職工醫(yī)保，不算斷保。居民參保人跨省份參保，不算斷保，激勵(lì)年限可以隨本人連續(xù)計(jì)算，享受額度要根據(jù)參保地的具體標(biāo)準(zhǔn)確定。
政策執(zhí)行時(shí)間是從2025年起，之前的連續(xù)參保年限不算。如新考入大學(xué)的大學(xué)生，在原籍時(shí)多年未參，只要考入大學(xué)后繳納2025年醫(yī)保費(fèi)用，就開始累計(jì)計(jì)算年限。
[15:08:21]提問 7、【好***】 (15:08:49)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，可通過補(bǔ)繳斷保年份費(fèi)用縮短等待期（每補(bǔ)繳1年減1個(gè)月），補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按申請(qǐng)當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后變動(dòng)待遇等待期不少于3個(gè)月，加上固定等待期，則至少需要等待6個(gè)月。
新生兒、跨省連續(xù)參保人員、職工與居民醫(yī)保切換參保（中斷≤3個(gè)月）無需等待期。
[15:10:58]提問 8、【h***】 (15:10:31)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，（1）門診慢特病報(bào)銷?；疾〗?jīng)認(rèn)定符合83種疾病范圍在省內(nèi)市外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員下降15個(gè)百分點(diǎn)；在省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。
（2）大額普通門診。在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生不屬于慢特病范疇內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，超過1000元起付線的可報(bào)費(fèi)用按45%的比例報(bào)銷，年度封頂線2500元。
（3）住院報(bào)銷。到市域外（不含省外）的省、市、縣、鄉(xiāng)各類別醫(yī)院住院的，按照各類別醫(yī)院的“門檻費(fèi)”增加0.5倍，已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降5個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例在參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。到省外醫(yī)院住院的，“門檻費(fèi)”按當(dāng)次住院總費(fèi)用的20%（低于2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例為60%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例為50%。
[15:13:40]提問 9、【朱***】 (15:13:47)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，“二次報(bào)銷”一般指的是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員都會(huì)自動(dòng)獲得城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇資格。參保居民患門診慢特病或住院經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，一年內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的可報(bào)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)“門檻費(fèi)”1.5萬元的部分，大病保險(xiǎn)實(shí)行分段費(fèi)用報(bào)銷：0—5萬元（含5萬元）報(bào)銷比例60%；5—10萬元（含10萬元）報(bào)銷比例65%；10—20萬元（含20萬元）報(bào)銷比例75%；20萬元以上報(bào)銷比例80%。大病保險(xiǎn)基金支付范圍參照基本醫(yī)保執(zhí)行。已辦理異地長期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內(nèi)市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降15個(gè)百分點(diǎn)。省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷封頂線為30萬元。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%，大病保險(xiǎn)各分段支付比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消“封頂線”。
[15:15:36]提問 10、【李***】 (15:15:54)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保城鄉(xiāng)居民在省內(nèi)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)且納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的輔助生殖門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。醫(yī)保實(shí)行單行支付，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用居民醫(yī)保報(bào)銷比例為50%，年度最高支付限額為1萬元。
[15:17:54]提問 11、【不***】 (15:17:49)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，目前惡性腫瘤、器官移植、透析、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎10個(gè)病種已開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保患者異地就醫(yī)備案后持醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ揭验_通門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在門診掛號(hào)、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，需主動(dòng)告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種資格，可在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如未能在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算成功，參保人可帶發(fā)票、處方、費(fèi)用清單、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理報(bào)銷。
[15:19:19]提問 12、【王***】 (15:19:30)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，對(duì)于國家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種,目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的,罕見病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用,大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單行支付。統(tǒng)一起付線為 2 萬元,起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例報(bào)銷,支付金額計(jì)入大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。已辦理異地長期居住備案的跨省人員罕見病待遇按照省內(nèi)政策執(zhí)行;異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員以及異地急診搶救人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn),未轉(zhuǎn)診的臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。
[15:20:46]提問 13、【w***】 (15:21:21)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方，在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工可報(bào)費(fèi)用按起付線200元，報(bào)銷比例60%，2000元年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷；退休職工可報(bào)費(fèi)用按起付線200元，報(bào)銷比例70%，3000元年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷。
[15:23:12]提問 14、【y***】 (15:24:32)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，目前已將83種慢性病、特殊病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。慢特病認(rèn)定分為線上和線下模式。
（1）線上認(rèn)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員可在“池州醫(yī)療保障”微信公眾號(hào)中“智慧醫(yī)保”或皖事通手機(jī)APP內(nèi)安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)自主申報(bào),上傳申請(qǐng)病種相關(guān)的住院、門診病歷資料（包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或者手術(shù)記錄、化驗(yàn)檢查報(bào)告單、功能檢查報(bào)告單等)即可完成申報(bào)，申報(bào)、認(rèn)定進(jìn)度和辦理結(jié)果均可在網(wǎng)上查看。
（2）線下辦理。由參保人到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交相關(guān)申報(bào)材料。
[15:28:38]提問 15、【湯***】 (15:29:09)
【東至縣醫(yī)保服務(wù)中心主任 祝磊】
網(wǎng)友您好，依托國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)公共服務(wù)子系統(tǒng)，已將參保繳費(fèi)、異地備案、參保證明打印、慢特病認(rèn)定、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院查詢、醫(yī)保目錄查詢等75項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)“上網(wǎng)”，群眾可通過國家醫(yī)保APP、皖事通APP、醫(yī)保門戶網(wǎng)站或微信公眾號(hào)等多渠道查詢或辦理，實(shí)現(xiàn)高頻業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。具體操作方式可詳見“安徽省醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)-微互動(dòng)-e保攻略專欄-《安徽e保攻略（第1期）-教您掌上辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)》。
[15:33:22]結(jié)束語
【祝磊】謝謝主持人，謝謝廣大網(wǎng)友的熱情參與！
【主持人】謝謝各位網(wǎng)友，我們下期再見！